Se débarrasser de ses lunettes ou de ses lentilles, beaucoup en rêvent. La bonne nouvelle, c'est que les techniques pour corriger la vue ont sacrément évolué ces dernières années. Entre lasers toujours plus précis, implants nouvelle génération et intelligence artificielle qui s'invite au bloc, faisons le point sur ce qui se fait aujourd'hui en chirurgie de la vision.

Le LASIK reste une valeur sûre

Impossible de parler de correction laser sans évoquer le LASIK. Cette technique existe depuis les années 2000 et reste la plus pratiquée dans le monde. Le principe n'a pas changé  on découpe un fin volet dans la cornée à l'aide d'un laser femtoseconde, on le soulève, puis un second laser (le laser excimer) remodèle la cornée pour corriger le défaut visuel. On repose ensuite le volet, et voilà.

Ce qui a changé, en revanche, c'est la précision des équipements. Les lasers de dernière génération travaillent désormais au micron près. L'ablation guidée par topographie permet d'adapter le traitement à la cartographie exacte de chaque cornée. Résultat  moins de retouches nécessaires, une meilleure qualité de vision nocturne, et des patients globalement plus satisfaits qu'il y a dix ans.

Le LASIK convient à la plupart des myopies, hypermétropies et astigmatismes modérés. La récupération est rapide, souvent en 24 à 48 heures. En revanche, il faut une épaisseur de cornée suffisante, et certains profils ne sont pas éligibles.

La PKR, toujours d'actualité pour les cornées fines

La photokératectomie réfractive, c'est un peu l'ancêtre du LASIK. Pas de découpe de volet ici  le laser travaille directement sur la surface de la cornée après avoir retiré la couche superficielle (l'épithélium). Cette technique est moins confortable dans les jours qui suivent l'opération, la récupération prend une à deux semaines, mais elle présente un avantage non négligeable  elle préserve davantage l'épaisseur cornéenne.

Du coup, la PKR reste le choix privilégié pour les personnes dont la cornée est un peu juste, ou pour celles qui pratiquent des sports de combat ou des métiers à risque de traumatisme oculaire. Sans volet, pas de risque de déplacement accidentel.

Les versions récentes, comme la TransPKR, permettent de réaliser l'ensemble du traitement sans contact mécanique, ce qui améliore le confort et la précision.

Le SMILE, la petite révolution du moment

Small Incision Lenticule Extraction, voilà ce que signifie SMILE. Et cette technique a vraiment bousculé les habitudes depuis une dizaine d'années. Ici, pas de volet cornéen. Le laser femtoseconde sculpte directement une sorte de petite lentille de tissu (le lenticule) à l'intérieur de la cornée, que le chirurgien extrait ensuite par une micro-incision de 2 à 4 millimètres seulement.

L'avantage ? L'architecture de la cornée est beaucoup mieux préservée. La sécheresse oculaire post-opératoire, souvent reprochée au LASIK, est nettement réduite. Les nerfs cornéens sont moins touchés. Et pour les sportifs ou les personnes exposées à des chocs, l'absence de volet représente une sécurité supplémentaire.

Le SMILE corrige actuellement la myopie jusqu'à environ 10 dioptries et l'astigmatisme jusqu'à 5 ou 6 dioptries. L'hypermétropie, en revanche, n'est pas encore prise en charge par cette technique, mais des recherches sont en cours.

Depuis 2022, une évolution baptisée SMILE PRO a vu le jour grâce au laser VisuMax 800 de Zeiss. Le temps de tir laser passe de 20-25 secondes à une dizaine seulement. Un système de suivi oculaire automatisé assure un centrage ultra-précis. La récupération visuelle est souvent constatée dès le lendemain. Les études cliniques récentes montrent un taux de satisfaction dépassant les 95%, avec des complications graves inférieures à 1%.

Les implants ICL pour les cas que le laser ne peut pas traiter

Quand la myopie est trop forte (au-delà de 10 dioptries) ou que la cornée est trop fine, le laser n'est pas une option. C'est là qu'interviennent les implants phaques, notamment les célèbres ICL (Implantable Collamer Lens). Le principe est différent  on insère une lentille souple, fabriquée sur mesure, à l'intérieur de l'œil, entre l'iris et le cristallin naturel. Rien n'est retiré, c'est une chirurgie dite additive.

Ces implants existent depuis 1993 et bénéficient donc de plus de 30 ans de recul clinique. Ils corrigent des myopies allant jusqu'à -20 dioptries, voire -28 pour certains modèles, ainsi que des hypermétropies jusqu'à +10 dioptries et des astigmatismes importants. La qualité de vision obtenue est souvent excellente, parfois même supérieure à ce que le patient obtenait avec ses lunettes avant l'opération.

L'intervention dure une quinzaine de minutes par œil, sous anesthésie locale par gouttes. La récupération est rapide, généralement en quelques jours. Un suivi régulier reste nécessaire pour surveiller la cornée et le cristallin.

L'innovation majeure de ces dernières années concerne le port central de ces lentilles. Ce petit orifice de 0,36 mm permet à l'humeur aqueuse de circuler naturellement, ce qui réduit considérablement le risque de complications comme le glaucome ou la cataracte précoce.

Récemment, un nouveau modèle baptisé EVO VIVA propose une optique EDOF (profondeur de champ étendue) destinée aux patients presbytes. L'idée est de combiner la correction de la myopie forte avec une amélioration de la vision de près, ce qui était impossible jusqu'ici avec les implants phaques classiques.

Le PRELEX, anticiper la cataracte pour se libérer de la presbytie

Passé 50 ans, la presbytie devient un sujet central. Cette perte progressive de la capacité d'accommodation du cristallin touche tout le monde sans exception. Les lunettes de lecture ou les progressifs représentent la solution classique, mais de plus en plus de personnes cherchent une alternative chirurgicale.

Le PRELEX (Presbyopic Lens Exchange) consiste à remplacer le cristallin naturel par un implant multifocal. C'est exactement la même intervention que l'opération de la cataracte, sauf qu'on la réalise sur un cristallin encore transparent. L'implant posé corrige simultanément la presbytie et les éventuels défauts associés  myopie, hypermétropie, astigmatisme.

Cette technique s'adresse principalement aux patients de 55 ans et plus. Avant cet âge, le risque de complications est légèrement plus élevé. Les implants trifocaux actuels permettent une vision nette à trois distances  de loin, intermédiaire (pour l'ordinateur par exemple) et de près. Dans environ 95% des cas, les patients opérés ne portent plus jamais de lunettes.

L'autre avantage, pas négligeable  une fois le cristallin remplacé, plus de risque de développer une cataracte plus tard. C'est en quelque sorte faire l'opération avant qu'elle ne devienne nécessaire.

Il existe aussi des implants EDOF (Extended Depth of Focus), qui privilégient une vision continue de loin jusqu'à une distance intermédiaire, avec moins de halos nocturnes que les trifocaux. Le choix dépend du mode de vie et des attentes de chacun.

L'intelligence artificielle s'invite dans les blocs opératoires

C'est sans doute l'évolution la plus marquante de ces dernières années. L'IA n'opère pas encore les patients, mais elle assiste les chirurgiens de manière de plus en plus sophistiquée.

Les systèmes actuels analysent les données biométriques de l'œil pour personnaliser chaque traitement avec une précision inégalée. Dans le cas des implants, des applications comme IOL MATCH aident à choisir le modèle et la puissance les mieux adaptés à chaque patient, en croisant des dizaines de paramètres. Ces outils réduisent significativement le risque d'erreur de calcul et améliorent la prédictibilité des résultats.

Pour le LASIK et le SMILE, les lasers intègrent désormais des systèmes de suivi oculaire en temps réel (eye-tracking) qui compensent les mouvements de l'œil pendant l'intervention. Certains équipements vont plus loin avec un centrage automatisé et une optimisation du profil d'ablation en fonction des aberrations optiques spécifiques du patient.

Cette personnalisation poussée explique en partie pourquoi les résultats actuels sont meilleurs qu'il y a dix ans, avec moins d'effets secondaires comme les halos ou la vision fluctuante.

Ce qu'il faut retenir avant de sauter le pas

Toutes ces techniques ont leurs points forts et leurs limites. Le choix dépend de nombreux facteurs  l'âge, le type et l'importance du défaut visuel, l'épaisseur et la forme de la cornée, l'état du cristallin, les activités pratiquées, les attentes personnelles.

Le bilan préopératoire reste l'étape cruciale. Il permet de vérifier l'éligibilité, de détecter d'éventuelles contre-indications (kératocône, glaucome, sécheresse sévère...) et de définir la technique la plus adaptée. Ce bilan comprend généralement des examens de topographie cornéenne, de mesure de l'épaisseur, d'aberrométrie, de fond d'œil, et parfois une échographie des structures internes de l'œil.

Les complications graves sont devenues rares, inférieures à 1% pour la plupart des techniques. Les effets secondaires les plus fréquents restent la sécheresse oculaire transitoire et les halos nocturnes, qui s'estompent généralement en quelques semaines ou mois.

Côté stabilité, les résultats sont durables dans la grande majorité des cas. Une retouche peut être nécessaire des années plus tard si la vue évolue, mais ce n'est pas systématique.

Et demain ?

Les recherches actuelles explorent plusieurs pistes prometteuses  la régénération cornéenne, la thérapie génique pour certaines pathologies, les implants adaptatifs capables de modifier leur puissance, ou encore des traitements par gouttes qui pourraient un jour corriger temporairement la presbytie sans chirurgie.

Pour l'heure, les techniques disponibles ont atteint un niveau de maturité et de sécurité qui les rend accessibles au plus grand nombre. Se faire opérer de la vue n'a jamais été aussi sûr ni aussi précis. Reste à trouver le bon chirurgien, celui qui prendra le temps d'expliquer les options et de définir la solution vraiment adaptée à chaque situation.

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